1. كم مضى من عمرك؟ :39
2. هل أنت متزوج /متزوجه وكم عندك من الأولاد؟:لا
3. هل أنت من النوع العاطفي جداً؟:نعم
4. هل أنت من النوع الحسا س جداً؟:نعم
5. هل تشتكي من صداع؟: نعم
6. هل تشتكي من تساقط في شعرالرأس؟:نعم
7. هل تشتكي من آلام في المعدة؟أوصفه لنا :لا
8. هل تشتكي من آلام متنقلة في البطن والخواصر ؟أوصفه لنا:لا
9. هل تشتكي من إمساك شديد لعدةأيام؟:نعم
10.هل تشتكي من عدم أتزان في المشي؟: احيانا
11. هل تشتكي من طنين في الأذن؟: نعم
12. هل تشتكي من سماع أصوات أو رؤية خيالات أحياناً؟: نعم
13. هل تشتكي من انتفاخات ورياح وغازات في البطن؟: نعم
14. هل تشتكي من خوف بدون سبب في بعض الأحيان؟نعم
15. هل تشتكي من وخزات جهة القلب وتسارع في دقات القلب؟:احيانا نعم
16. هل تحب ان تبقى صامتا في كثير من الاحيان: أحيانا
17. هل تشعر بقلةتركيزونسيان؟: أحيانا
18. هل تحب الجلوس لوحدك كثيراً؟: نعم
19. هل أنت من النوع الخجول جداً؟: ليس كثيرا
20. هل تشعر بقلة ثقة في الناس وكره لهم: عدم الثقة تكون احيانا اما الكره لا
21. هل تشعر بتأنيب الضمير في كثير من الأحيان؟:نعم
22. هل تشعر بقلق وقلة نوم؟:احيانا نعم
23. هل تتضايق من الأماكن المغلقة كثيراً؟: نعم
24. هل تشعر في كتمة في الصدر تصل لدرجةالاختناق؟:احيانا نعم
25. هل تتضايق من الضوء القوي؟: نعم
26. هل تشعر بالحزن دائماً وأحيان اًتشعربميل للبكاء؟:احيانا نعم
27. هل تشعر بانسداد شهية وقلة أكل؟: لا
28. هل تشعرين بنبض فيمنطقة السرة وما حولها ( شيء بحجم البيضة أوأصغر يضرب في البطن مثل دقات القلب وأشد ) ؟لا
29. هل تشعر بخدر في الجسم عندالاستيقاظ من النوم؟:لا
30. هل تتضايق من الصوت المرتفع وتحديداًصراخ الأطفال؟: أحيانا
31. كم معالج قرأ عليك وماذا شخصواالحالة؟:معالج واحد وتشخيص الحالة سحر الثقاف قديم وسحر المحبة ومس
32. هل طبقت برنامجاً علاجياًوكم استمريت عليه؟ طبقته مدة اسبوع ولا أكمل العلاج
33- كم وزنك تقريبا: 70
المصدر : منتدى الرقية الشرعية 2014:
https://rouqyah2014.yoo7.com/t518-topic#ixzz3LFNDR5eI